1 腔内化疗 胸腔内化疗是目前临床上治疗恶性胸水最常见的方法,通过胸腔内化疗可直接杀灭癌细胞,达到消除胸水的目的。适用于胸水中癌细胞检查呈阳性的病历,不适于因肿瘤原发病灶或转移灶压迫血管和淋巴管而引起的胸水。通过胸腔内化疗可以刺激胸膜造成化学性胸膜炎致胸膜粘连,起到胸膜固定术的作用,还可通过化疗药物直接杀灭癌细胞,达到消除胸水的目的。常用化疗药物有以下几种: 1.1 顺铂(cisplatin,DDP)由于DDP可直接杀灭肿瘤细胞,并可刺激胸膜产生化学性胸膜炎,减少胸水渗出,所以DDP胸腔内灌注是目前MPE首选且有效的方法之一,其有效率在60% 以上,常用剂量为40mg-60mg加生理盐水50ml胸腔内灌注。DDP胸腔内给药治疗MPE,有部分患者出现轻微骨髓抑制,肾毒性,胸痛及胃肠道反应,予对症治疗后皆可缓解。国内文献报道,DDP联合其他化疗药物如足叶乙甙或丝裂霉素可明显提高MPE的疗效。 1.2 卡铂(Carboplatin CBP)CBP是第二代铂络合物,其抗癌活性与DDP类似,但毒副反应较少,CBP可引起靶细胞DNA的链间及链内交联,阻止其螺旋解链,从而破坏DNA,抑制肿瘤细胞的生长,可直接杀伤癌细胞,而且可以溶栓再通小血管和淋巴管,促进积液吸收。其腔内注射治疗MPE的有效率在50%-80%。常用剂量为 300mg-500mg溶入生理盐水腔内注射。 1.3 DDP,硫代硫酸钠(sodium hgposulfite STS)双途径化疗此法主要用于肺腺癌、肺鳞癌合并MPE者,对于其他方法治疗效果不理想的MPE患者,有时能够奏效。此法的目的在于提高药物在胸腔中的浓度,减少DDP的全身毒性。总有效率90%。剂量为:胸腔灌注DDP500mg-1000mg,静脉滴注STS(第1天16g-32g,第2-3天 8g-16g)解救,即双途径化疗。 1.4 博莱霉素(bleomycin,BLM)BLM是一种抗癌抗生素,其控制MPE的作用主要和其具有类似硬化剂的作用有关,用BLM30mg-60mg溶于生理盐水50ml胸腔内注射,总有效率为81.97%。1.5 长春新碱(Vincristine,VCR)用VCR治疗MPE也取得了一定的疗效,抽尽胸水后胸腔内注入VCR1mg及生理盐水40ml,并同时注入利多卡因100mg;地塞米松5mg,总有效率为81%。 1.6 丝裂霉素(mitomycin C,MMC)用MMC胸腔灌注治疗MPE,除具有抗肿瘤作用外,还具有明显的胸膜固定作用,有效率可达到70%以上。生理盐水50ml加MMC15mg胸腔内灌注,其最大副作用是疼痛,同时注入利多卡因,地塞米松可以缓解疼痛。用化疗药物胸腔灌注治疗MPE疗效确切,但化疗本身的毒副作用对晚期肿瘤患者会造成一定的损害,而且大多数药物刺激性较强,胸腔内灌注后可引起剧烈的疼痛,所以这类药物适于预计生存期较长,耐受性较好的患者。 2 生物免疫疗法由于生物免疫制剂对机体刺激小,无骨髓抑制和消化道反应等,近年来广泛应用于MPE的治疗。常用药物有以下几种: 2.1 白细胞介素-2(interleukin-2,IL-2)胸腔内单独灌注IL-2或IL-2配合其他化疗药物胸腔内灌注治疗MPE,是近年来采用的一种新的治疗方法,常用剂量在100万单位-200万单位不等,使用时用生理盐水50ml溶入,缓慢注入胸腔,每周1次-2次,2周-4周为一个疗程。其有效率为70%-90%,IL-2主要不良反应为发热,对血象及肝肾功能无明显影响。 2.2 干扰素(interferon,INF)采用INF胸腔内灌注治疗MPE也是近年来采用的有效方法之一,配合全身化疗的基础上,胸腔注射IFN-a2b,600万u/次,每周2次,共2周,有效率为64.29%。 2.3 肿瘤浸润淋巴细胞(tumor infiltrating lymphocyte,TIL)和淋巴因子激活的杀伤细胞lymphokine activated killer,LAK)目前研究证实,从MPE中分离自体TIL和LAK体外扩增3周-4周,重新输入胸腔,对MPE的治疗总有效率为50%-80%。经TIL治疗后,多数患者精神好转,食欲增加,睡眠改善,体力增强,外周血白细胞增加,T细胞亚群中CD4升高,CD8下降,CD4/CD8比值升高,胸液中癌胚抗原水平不同程度下降,腺苷脱氨酸活性升高,部分患者胸水癌细胞消失。 2.4 短小棒状杆菌(Corynebacteriuum parvm,CP)CP是厌氧的革兰氏阳性杆菌,其表面的类脂质有显著的免疫刺激作用促使恶性胸腔积液中的淋巴细胞DNA合成,释放单核细胞活化因子,激活吞噬细胞,增强其对肿瘤细胞的杀伤作用。胸腔内注入CP,通过刺激胸膜组织中大量的巨噬细胞,产生化学性反应而使胸腔快速粘连,即引起化学性胸膜炎,使胸膜纤维化,粘连,最大限度地减少和阻止胸液的渗出,其治疗胸水的有效率达84%-90%,CP的常用剂量为7mg-14mg加入生理盐水40ml-60ml中,于胸水引流后注入胸腔。 2.5 假单胞菌菌苗(pseudomonas bacterial vaccing,PVI)PVI是由一株新假单胞菌制成的死菌苗,富含脂多糖类物质,具有广泛的生物活性,对免疫系统有促进作用。它能增强巨噬细胞活性,对转移癌有明显的抑制作用,还可诱导机体产生INF及肿瘤坏死因子等,PVI 2ml-6ml悬浮在10ml-20ml生理盐水中,抽尽胸水后注入胸腔,结果总有效率为 82.7%,胸液恶性细胞转阴率为86.1%。 2.6 胞必佳(nocardia rubra cell wall skeleton,N-CWS)N-CWS是红色诺卡氏菌细胞壁骨架的冻干剂型,它能抑制癌细胞,增强巨噬细胞、淋巴细胞和自然杀伤(natural killer,NK)细胞的活性,还能诱导机体产生INF、LAK细胞和肿瘤坏死因子,并参与抗癌作用。抽尽胸水后,用N-CWS600ug/次,加生理盐水稀释后注入,每周1次,使用1次-3次后,总有效率(CR+PR)为88.9%。 3 胸膜固定术胸膜固定术也称胸膜闭锁术,即向胸膜内注入硬化剂引起化学性胸膜炎,从而使胸膜粘连固定,使胸腔积液增长缓慢或不再增长,此法适用于那些对全身或局部抗肿瘤药物治疗无效及一般状态良好,预计寿命超过1-2个月,能够获得满意的肺膨胀患者。目前常用的胸膜硬化剂有以下几种。 3.1 滑石粉 采用滑石粉胸膜内用药治疗MPE已有60余年历史,至今仍在使用。据统计,治疗有效率达90%以上,是较理想的粘着剂。应用时经内窥镜向患者胸膜腔内均匀喷撒滑石粉,能获得完全、持久的胸膜固定。3.2 四环素及其衍生物 四环素是较常见的硬化剂,具有价格低,度性小,耐受好,不影响抗癌药物的作用,又兼有抗菌作用等特点。四环素可以刺激间皮细胞释放对纤维母细胞活性的生长因子样物质,可致胸膜粘连,其治疗MPE的有效率在70%以上,治疗MPE的效果和用药剂量呈正相关。近几年,用四环素衍生物强力霉素或米诺四环素取代四环素治疗MPE,疗效优于四环素。3.3 红霉素 红霉素胸腔内注射可使胸膜产生局部化学性炎症,从而导致胸膜粘连,以达到治疗MPE的目的。动物实验证实,胸腔注射红霉素后,MPE中的白细胞计数增加,胸膜表面出现炎症和成纤维细胞增生。1克红霉素溶入5%葡萄糖注射液30ml中,注入胸膜腔内,进行胸膜腔粘连治疗,总有效率为84.6%。 胸腔内注入硬化剂最大的副作用是疼痛,一般和利多卡因同时使用,可以减轻疼痛。 综上所述,近年来治疗MPE的方法有很多,都取得了一定的效果,但几乎所有的治疗药物都有不同程度的副反应,如化疗药物的毒副作用、生物免疫制剂引起的发热,硬化剂引起的剧烈疼痛等,都对晚期肿瘤患者造成一定的伤害。因此,对治疗MPE的药物,应寻找那些无毒副作用,无创伤性,不给患者造成痛苦的药物,这是今后努力的方向。 摘自 广州抗癌网 第四届全国肿瘤综合诊疗新进展研讨会 最新进展专题
检测性激素六项的意义简介性激素六项检查是生殖科常规基础检查。目前国内尚无完整的、统一的妇产科内分泌性激素测定值,且由于各种试剂的来源,测定的方法,数据的计算,采用的单位不同,即使同一激素标本,各实验室所得结果也不完全相同。通过测定性激素水平来了解女性内分泌功能和诊断与内分泌失调相关的疾病.常用的性激素六项即卵泡生成激素(FSH)、黄体生成激素(LH)、雌二醇(E2)、孕酮(P)、睾酮(T)、催乳激素(PRL),基本满足了临床医生对内分泌失调与否的筛查和对生理功能的一般性了解。临床意义催乳素(简称PRL,也叫做泌乳素)。PRL浓度的测定有助于下丘脑一垂体功能障碍的诊断,垂体肿瘤会造成高催乳素血症,有时也与男性阳痿有关,高PRL水平一般与溢乳及闭经相关,经过药物治疗PRL下降后月经可恢复正常。卵泡刺激素(简称FSH,也叫卵泡生成素)。FSH和LH与生殖腺组织的生长和生殖活性的控制密切相关,在绝经期、卵巢切除术后及早熟性卵巢衰竭中FSH上升,FSH与LH之间及FSH与雌激素之间的异常关系与神经性厌食和多囊卵巢病有关。在随机测定FSH浓度超过40miu/ml时提示卵巢衰退。在男性,输精管生长以及保持精子产生往往受FSH的调节,无精症和少精症男性的FSH水平通常是升高的,FSH升高,同时还见于原发性睾丸衰竭和精细管发育不全(即klinefelter综合征),饥饿,肾衰竭,甲亢和肝硬化等;而睾丸肿瘤一般FSH浓度降低。黄体生成素(LH)。 LH浓度升高,见于性腺功能减退,原发性睾丸衰竭和精细管发育不全,肾功能衰竭,肝硬化,甲亢及严重饥饿。垂体前叶激素分泌不足可引起LH水平降低,男女低LH水平均可导致不育症,低LH值可提示垂体或下丘脑的某些功能障碍。在鉴别诊断下丘脑,垂体或性腺功能障碍时,LH浓度测定是常规项目,并且与FSH一同测定。此外,LH还用于确定绝经期、排卵时间以及监控内分泌治疗。雌二醇(E2)。血清E2测定对评价各种月经异常是非常有用的指标:如女孩青春期提前或延迟,原发性或继发性闭经、卵巢早衰等。在男性,若有女性化综合征,乳房女性化以及睾丸癌等也会有E2上升。在不育症患者中血清E2的监别监测,对于监控诱导排卵及随后的治疗是非常有用的。在体外受精(IVF)中,对卵巢进行过激刺激时,通常每天对绒毛膜促性腺激素的使用和卵母细胞的收集进行最佳的调整,也需要测E2浓度。睾酮(Testoserone,T)男性血清Testo的测定有助于睾丸功能障碍的诊断。女性血清Testo的测定有助于评价多毛症,脱发和月经异常。孕酮(Prog,P)Prog浓度在测定用于判断有无排卵及未孕女性的黄体功能。检查的内容性激素六项检查的内容包括:1、卵泡雌激素(FSH)2、黄体生成素(LH)3、雌激素(E2)4、孕酮(P)5、雄性激素(T)6、催乳素(PROL)正常参考范围1.促黄体生成素(hLH)结果3.17mIU/mL参考范围:成男:1.24-8.62女:卵泡期:2.12-10.89排卵期:19.8-103.3黄体期:1.20-12.86绝经期:10.87-58.642.促卵泡刺激素(hFSH)结果7.65mIU/mL参考范围:成男:1.27-12.96性激素六项女:卵泡期:3.85-8.78排卵期:4.54-22.51黄体期:1.79-5.12绝经期:16.74-113.53.泌乳素(PRL)结果14.61ng/ml成男:2.64-13.13女:<50岁 3.34-26.72>50岁 2.74-19.644.孕酮 (Prog)结果0.55ng/ml成男:0.10-0.84女:卵泡期:0.31 1.52黄体期:5.16-18.56绝经期:0.08-0.785.雌二醇(ESTRDL)结果35.00pg/ml成男:20-75性激素六项女:卵泡期:24-114黄体期:80-273绝经期:20-886.睾酮(TESTO)结果43.37ng/dl成男:175-781女:卵泡期:10-75注意事项女性出现月经周期紊乱、闭经、生殖道异常出血、妇科相关肿瘤等等,需要常规检查性激素六项。在男性,出现精液异常、阳痿、激素相关肿瘤等,需要检查性激素六项。性激素检查内容,男女一致。检查基础性激素前至少一个月不能用性激素类药物(包括黄体酮、雌激素类),否则结果不可靠(治疗后需要复查性激素除外)。月经任何时间检查性激素都可以,每个时段的正常值不同。但是诊治不孕症一定要了解基础性激素水平,首先要选择月经第2~5天检查,称为基础性激素水平, 第3天测定最好。确定是来月经第3天,检查性激素5项即可,可以不查孕酮,孕酮应该在黄体期检查(月经21天或排卵后7天);但不能肯定阴道流血是否月经,应该检查6项,以防止误诊(根据P数据可以大概判断月经周期时段)。月经稀发及闭经者,如尿妊娠试验阴性、阴道B超检查双侧卵巢无≥10mm卵泡,EM厚度﹤5mm,也可做为基础状态。基础性激素化验单应该这样看:基础LH和FSH正常值为5~10IU/L,基础E2正常值为25~50pg/ml(这3项结果不能看化验单上的参考值,要按这个标准);PRL、T可以对照该医院化验单参考值,P正常值见后。检查结果分析性激素六项检查结果的判读以及各个指标异常所代表的临床意义:一)FSH和LH:基础值为5~10IU/L正常月经周期中,卵泡早期(月经2~3天)血FSH、LH均维持在低水平,排卵前迅速升高,LH高达基础值的3~8倍,可达160IU/L甚更高, 而FSH只有基础值的2倍左右,很少﹥30IU/L,排卵后FSH、LH迅速回到卵泡期水平。监测卵泡早期的FSH、LH水平,可以初步判断性腺轴功能。 FSH在判断卵巢潜能方面比LH更有价值。1、卵巢功能衰竭:基础FSH﹥40IU/L、LH升高或﹥40IU/L,为高促性腺激素(Gn)闭经,即卵巢功能衰竭;如发生于40岁以前,称为卵巢早衰(POF)。2、基础FSH和LH均﹤5IU/L为低Gn闭经,提示下丘脑或垂体功能减退,而二者的区别需借助促性腺激素释放激素(GnRH)试验。3、卵巢储备功能不良(DOR):基础FSH/LH﹥2~3.6提示DOR(FSH可以在正常范围),是卵巢功能不良的早期表现,往往提示患者对超排卵(COH)反应不佳,应及时调整COH方案和Gn的剂量以提高卵巢的反应性,获得理想的妊娠率。因为FSH/LH升高仅仅反映了DOR,而非受孕能力下降,一旦获得排卵时期,仍能获得理想的妊娠率。4、基础FSH﹥12IU/L,下周期复查,连续﹥12IU/L提示DOR。5、多囊卵巢综合征(PCOS):基础LH/FSH﹥2~3,可作为诊断PCOS的主要指标(基础LH水平﹥10IU/L即为升高,或LH维持正常水平,而基础FSH相对低水平,就形成了LH与FSH比值升高)。6、检查2次基础FSH>20IU/L,可认为是卵巢早衰隐匿期,提示1年后可能闭经。二)P:基础值一般<1ng/ml正常情况下,卵泡期血P一直在较低水平,平均0.6~1.9nmol/L,一般<10nmol/L(3.15ng/ml);排卵前出现LH峰时,P分泌量 开始增加,排卵后卵巢黄体产生大量P,血P浓度迅速上升;黄体成熟时(LH峰后的6~8天),血P浓度达高峰,可达 47.7~102.4nmol/L(15~32.2ng/ml)或更高,然后不断下降,月经前期达最低水平。整个黄体中外周血的P含量变化呈抛物线状。1、判断排卵:黄体中期(月经周期28日的妇女为月经第21日)P>16nmol/L (5ng/ml)提示排卵,﹤16nmol/L(5ng/ml)提示无排卵。2、诊断黄体功能不全(LPD):黄体中期P﹤32nmol/L(10ng/ml)、或排卵后第5、7、9天3次测P,总和﹤95.4nmol/L(30ng/ml)为LPD;或孕10周前P﹤47.7nmol/L(15ng/ml)为诊断LPD的标准。3、判断体外受精-胚胎移植(IVF-ET)预后:排卵前P水平可以估计IVF-ET预后。肌注HCG日P≥3.18nmol/L1.0ng/ml)应视为升高,种植率及临床妊娠率均下降,P﹥4.77nmol/L(1.5ng/ml)提示过早黄素化。在IVF-ET长方案促排卵中,肌注HCG日即使并无LH浓度的升高,若P(ng/ml)×1000/E2(pg/ml)>1,提示卵泡过早黄素化,且该类患者临床妊娠率明显降低。过早黄素化也是DOR的表现。4、鉴别异位妊娠:异位妊娠血P水平偏低,多数患者血P﹤47.7nmol/L (15ng/ml)。仅有1.5%的患者≥79.5nmol/L(25ng/ml)。正常宫内妊娠者的P90%﹥79.5nmol /L,10%﹤47.6nmol/L。血P水平在宫内与宫外孕的鉴别诊断中,可以作为参考依据。三)E2:基础值为25~45pg/ml正 常月经周期中,卵泡早期E2约为183.5pmol/L(50pg/ml),排卵前达第一个高峰,可达917.5~1835pmol /L(250~500pg),排卵后迅速下降,黄体期形成第二个高峰,约458.8pmol/L(124.80pg),维持一段时间后,黄体萎缩时下降至 早卵泡期水平,即来月经第3天应该为91.75~183.5pmol/ml(25~50pg/ml)。1、基础E2>165.2~293.6pmol/L(45~80pg/ml),无论年龄与FSH如何,均提示生育力下降。2、基础E2≥367pmol/L(100pg/ml)时,卵巢反应更差,即使FSH﹤15IU/L,也无妊娠可能。3、监测卵泡成熟和卵巢过度刺激综合征(OHSS)的指标①促卵泡排出:促超排卵治疗时,当卵泡≥18mm,血E2达1100pmol/L (300pg/ml)时,停用HMG,当日或于末次注射HMG后24~36小时注射HCG10000IU。②E2﹤3670pmol/L(1000pg/ml),一般不会发生OHSS。③E2﹥9175pmol/L(2500pg/ml),为发生OHSS的高危因素,及时停用或减少HMG用量,并禁用HCG支持黄体功能,可避免或减少OHSS的发生。④E2﹥14800pmol/L(4000pg/ml)时,近100%发生OHSS,并可迅速发展为重度OHSS。四)PRL:PRL由腺垂体嗜酸性的PRL细胞合成和分泌。PRL分泌不稳定,情绪、运动、性交、饥饿及进食均可影响其分泌状态,而且随月经周期有较小的波动,具有与 睡眠有关的节律性;入睡后短期内PRL分泌增加,下午较上午升高。因此,根据这种节律分泌特点,应在上午9~10时空腹抽血。PRL显著升高者,一次检查 即可确定;PRL轻度升高者,应进行第二次检查,不可轻易诊断高泌乳素血症(HPRL)而滥用溴隐亭治疗。PRL≥25ng/ml或高于本单位检验正常值为HPRL。PRL﹥50ng/ml,约20%有泌乳素瘤。PRL﹥100ng/ml,约50%有泌乳素瘤,可选择性做垂体CT或磁共振。PRL﹥200ng/ml,常存在微腺瘤,必须做垂体CT或磁共振。PRL降低:席汉综合征、使用抗PRL药物如溴隐亭、左旋多巴、VitB6等。
雌激素或孕激素受体阳性的浸润性乳腺癌患者,无论年龄、淋巴结状况、HER-2状况或是否应用了辅助化疗,都应当考虑辅助内分泌治疗。只有那些淋巴结阴性、直径≤12.5px,或直径在0.6~25px但具有较好预后因素的患者例外,因为这些患者预后很好,从内分泌中的获益非常有限。HER-2过表达是内分泌治疗相对抵抗的标志。他莫昔芬是作用最肯定的内分泌治疗药物,可用于治疗绝经前和绝经后的乳腺癌患者。辅助他莫昔芬治疗可以使年复发率降低39%,年死亡率下降31%。他莫昔芬应当续贯化疗后进行。国际多中心随机对照研究,ATAC证明5年阿纳曲唑比5年三苯氧胺疗效更好,BIG 1-98证明5年来曲唑比5年三苯氧胺疗效更好,MA-17证明5年三苯氧胺后再用5年来曲唑的疗效进一步提高。而IES-031研究证明在2-3年三苯氧胺治疗后,序贯使用依西美坦比继续使用三苯氧胺能显著提高疗效,改善患者预后。绝经后辅助内分泌治疗的不同阶段开始使用新一代的芳香化酶抑制剂,都能取得较好疗效,这些研究都对5年三苯氧胺的治疗地位提出挑战。1.绝经前乳腺癌的内分泌治疗对于绝经前的乳腺癌患者,首选抗雌激素类药物他莫昔芬口服2-3年后,根据患者FSH和雌二醇水平决定进一步的治疗策略。激素水平达绝经后患者选择首选口服第三代芳香化酶抑制剂(阿那曲唑、来曲唑、伊西美坦)至5年;或选择继续服用他莫昔芬至5年后,序贯第三代芳香化酶抑制剂5年。激素水平属绝经期前患者选择继续口服他莫昔芬至5年,如FSH和雌二醇水平达绝经期水平患者,再序贯第三代芳香化酶抑制剂5年;如激素水平仍属绝经前患者,不推荐进一步的内分泌治疗。对于低复发风险、年轻、并且有生育要求的绝经期前乳腺癌患者可采用药物性卵巢去势(戈舍瑞林)联合第三代芳香化酶抑制剂口服5年的治疗方案。对于高复发风险的绝经期前乳腺癌患者建议卵巢切除去势后应用第三代芳香化酶抑制剂口服5年的治疗方案。2. 绝经后乳腺癌的内分泌治疗判断是否绝经是选择乳腺癌内分泌治疗药物的基石。绝经一般是指月经永久性终止,也用于描述乳腺癌治疗过程中卵巢合成雌激素持续性减少,关于绝经明确定义为:双侧卵巢切除术后;年龄≥60岁;年龄<60岁,停经≥12个月,没有接受化疗、他莫昔芬、托瑞米芬或抑制卵巢功能治疗,且FSH及雌二醇水平在绝经后的范围内;年龄<60岁,正在服用他莫昔芬或托瑞米芬,FSH及雌二醇水平应在绝经后范围内。正在接受LH-RH激动剂或拮抗剂治疗的患者无法判定是否绝经;正在接受辅助化疗的绝经前妇女,停经不能作为判断绝经的依据;因为尽管患者在化疗后会停止排卵或出现停经,但卵巢功能仍可能正常或有恢复可能。对于化疗引起停经的妇女,如果考虑以芳香化酶抑制剂作为内分泌治疗,这需要进行卵巢切除或连续多次检测FSH和/或雌二醇水平以确保患者处于绝经后状态。多个临床试验的结果证实,对绝经后激素受体阳性的乳腺癌患者应用第三代芳香化酶抑制剂,无论作为初始辅助治疗、序贯治疗、或后续强化治疗,与单独应用他莫昔芬相比,可以降低复发风险,包括同侧复发、对侧乳腺癌和远处转移风险。单独应用他莫昔芬5年仅限于不接受芳香化酶抑制剂或对芳香化酶抑制剂有禁忌者。对于绝经后乳腺癌患者,辅助内分泌治疗首选第三代芳香化酶抑制剂口服5年。也可以选用口服他莫昔芬2-3年后序贯第三代芳香化酶抑制剂至5年,或口服他莫昔芬5年,序贯第三代芳香化酶抑制剂5年的治疗方案。对患者存在芳香化酶抑制剂禁忌症或不能接受芳香化酶抑制剂,或不能耐受芳香化酶抑制剂,可口服他莫昔芬5年。3.疾病进展时内分泌治疗许多绝经前及绝经后的激素反应性乳腺癌患者当疾病进展时可从序贯内分泌治疗中获益。绝经前妇女治疗包括LHRH激动剂、外科或放射性卵巢切除、孕酮类药物、雄激素(氟甲睾酮)和大量雌激素(乙炔基雌二醇)。绝经后患者内分泌治疗包括:选择性非甾体芳香化酶抑制剂(阿那曲唑和来曲唑)、甾体芳香化酶抑制剂(依西美坦)、氟维司群、孕酮类药物、雄激素和大量雌激素。
肺内孤立性结节性病变是肺部常见的局灶性病变,由于影像学征象多种多样,缺乏特异性征象[员],因此对肺内孤立性结节性病变的诊断及鉴别诊断一直是影像学的困难问题。近年来由于影像技术的快速发展,对肺内孤立性结节诊断及鉴别诊断有了明显的提高。周围性肺癌 癌性结节多见于右肺上叶前段近胸膜肺内,病灶边缘大多清楚,有分叶或毛刺。近胸膜者胸膜下透亮层多消失。癌性结节内部密度基本均匀,可见空泡征或支气管征、 血管集束征、 胸膜凹陷征等。有咳嗽、 咯血、 胸痛、 消瘦、 肺性骨关节病等。结核瘤 多位于肺上叶尖后段或下叶背段。结核瘤一般密度较高,内部密度常不均匀,可见钙化,呈弧形、 斑片状或多层环形钙化。结节边缘锐利,但不整齐,偶尔成浅脐征或分叶征。结节周围肺内有卫星病灶。临床资料:青壮年多见,有结核病史、 潮热、 盗汗、 咳嗽等症状。痰内猿郾 猿 球形肺炎 多位于肺下叶,病灶边缘光滑,无分叶及钙化。多数病灶中心密度较高,边缘密度较淡,病灶内可见空气 支气管征。临床上有发冷、 发热、 咳嗽、 白细胞增加,抗生素治 疗有效。 转移瘤 多位于两肺下叶的外围部位即近胸膜处。病灶密度多数较均匀呈棉絮样改变,边缘光滑,无毛刺,与胸膜无粘连,它处有原发病灶。随访复查病灶增大,抗感染治疗无效。猿郾 缘 错构瘤 两肺下叶外围多见,病灶内部密度不均匀,呈棉絮样改变,边缘光滑,无毛刺,与胸膜无粘连,它处有原发病灶。随访复查病灶增大,抗感染治疗无效。错构瘤 两肺下叶外围多见,病灶内部密度不均匀,可见到脂肪组织或斑点状钙化,典型者呈爆米花样。病灶边缘多数光滑清楚。临床上一般无症状。纤维瘤 常位于肺下叶外周。病灶密度均匀,边缘清楚光滑,无分叶,与胸膜无粘连。
概述原发性肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一[1-4]。2012年中国肿瘤登记年报显示:肺癌发病率和死亡率居全国众癌之首,且其发病隐匿,确诊时约50%为晚期(IV期),骨转移是主要的血行转移部位之一[5]。随着治疗方法和技术的进步,晚期肺癌患者的中位生存时间逐渐延长至1年左右[6]。患者生存获益的同时,发生骨转移及骨相关事件(Skeletal Related Events, SRE)的风险亦随之增高[7-10]。骨转移常预示患者生活质量的下降和生存期的缩短。引起的SRE,如骨痛、病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症及相关治疗带来的痛苦等,严重影响患者的生活质量。在控制原发疾病的同时,积极预防和治疗骨转移骨相关事件尤为重要在原发病的系统治疗基础之上,针对骨转移采取多学科综合治疗(mulitiple department treatment, MDT)模式,有计划、合理地制定个体化综合治疗方案,减少或延缓骨转移并发症及骨相关事件的发生,将有助于提高患者的生活质量。与以往恶性肿瘤骨转移诊疗共识不同,本共识特别增加了肺癌骨转移的心理治疗,强调肿瘤患者的身-心并重的整体治疗,符合生物-心理-社会医学模式,使患者最大程度获益。2 发病率肺癌骨转移发生率为30%-40%,研究显示甚至有50%的肺癌患者死后尸解发现有骨转移。肺癌骨转移后患者的中位生存时间仅6个-10个月[11],经过治疗后1年生存率也仅为40%-50%。肺癌骨转移的好发部位在脊柱和躯干骨近端。发生于脊柱者占50%,股骨占25%,肋骨和胸骨占12%[7, 12-14]。46的肺癌骨转移患者并发骨相关事件SRE[15]。肺癌骨转移患者一旦发生SRE,将显著缩短患者生存期,有研究显示生存时间可缩短一半[11]。若合并严重骨相关事件,如高钙血症、病理性骨折、脊髓压迫等并发症,患者的生存将进一步缩短 [11,12]。3 病理与发病机制恶性肿瘤骨转移按病变特征可分为以下三种类型:溶骨型、成骨型和混合型[12,16]。成骨型骨转移常见于前列腺癌、膀胱癌,约占骨转移的10%。溶骨型骨转移占70%,常见于肺癌和乳腺癌[12,13,16]。骨转移致SRE是影响骨转移患者生活质量和生存的直接因素。SRE发生危险性与恶性肿瘤类型相关。溶骨型病变为主的骨转移患者发生SRE危险性高。肺癌骨转移主要是破骨细胞导致的骨吸收,大多表现为溶骨型病变[17]。肺癌细胞转移到骨后释放出可溶性介质,激活破骨细胞和成骨细胞。破骨细胞释放的细胞因子又进一步促进肿瘤细胞分泌骨溶解的介质,从而形成了恶性循环。应用抑制破骨细胞活性的药物,如双膦酸盐等可显著降低恶性骨转移瘤病灶内的破骨活动,降低由此引起的高钙血症和高尿钙症[18]。4 临床表现仅50%肺癌骨转移患者出现临床症状[12]。肺癌骨转移常伴有严重骨痛及骨相关事件(病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症等)[19,20],不仅明显影响患者睡眠、情绪、日常生活能力,而且威胁患者的生存。骨痛为骨转移最主要的临床症状。随着肿瘤增大至骨髓腔内压力>6.67 kPa出现骨痛,且随病情进展逐渐加重。肿瘤分泌的前列腺素、IL-2、TNF等疼痛介质及肿瘤侵犯骨膜、神经、软组织均可导致剧烈疼痛(疼痛程度评估见附件1)。病理性骨折常为肺癌骨转移癌的首发症状。约1/3患者以骨转移癌为首发症状而无原发癌表现[21]。在此前,患者可全无自觉症状,甚至带瘤生存数月至数年。高钙血症是肺癌骨转移的致死原因之一。肺癌骨转移晚期还可出现乏力、消瘦、贫血、低热肺癌患者相关心理痛苦主要表现为焦虑、抑郁、失望及孤独等。因此,患者心理需求是大量的,如安全感、爱与被爱、理解、自尊等。如果这些需求得不到确认和较好的满足,就不可能获得疼痛及其他症状全身心的缓解。5 诊断5.1 高危因素原发肺癌病史的患者出现以下列任何情况均可视为骨转移的高危人群,需进行骨转移相关检查:①骨痛/骨折;②脊髓或神经受压症状;③碱性磷酸酶升高;④高钙血症[22]。5.2 诊断方法对怀疑有骨转移的肺癌病人推荐病人进行以下检查:5.2.1 放射性核素骨扫描(ECT)ECT是骨转移的首选筛查方法[23,24],能够早期发现发生在骨骼中的成骨、溶骨或混合破坏性骨破坏的转移性病灶。具有灵敏度高、全身一次成像不易漏诊的优点,但由于不仅骨转移瘤可以在放射性核素骨扫描检查中表现出阳性结果,其他的骨病变也可以在放射性核素骨扫描检查中表现出阳性结果,因此该检查存在特异度较低的缺点[25]。PET- CT不仅可以提供全身骨骼受累情况,还可以断层显像显示骨破坏的情况,其缺点是价格昂贵[26]。5.2.2 X线X线是最常规的骨骼检查方法,可以显示骨骼局部的全貌,是骨科必须的检查方法。早期病变普通X线检查难以发现,敏感性低(仅44%-50%左右)[7,27],常比ECT显示骨转移灶晚3个-6个月,骨破坏未累积皮质时,易被高密度皮质掩盖而漏诊。但其特异性高、操作简单、能基本显示骨质密度变化且费用低廉,可对其他影像检查发现的骨质异常进行进一步确认。故仍是诊断骨转移的主要诊断工具[22]。5.2.3 CT/增强CT转移瘤的主要特点是破坏掉骨骼的正常结构,然后由肿瘤组织替代、占据被破坏的骨结构。CT可以显示骨骼的细微结构,是目前最高空间分辨率的影像,为ECT阳性患者的确诊性检查,以明确是否有骨破坏、并了解破坏程度;增强CT可以显示占据被破坏骨结构中的组织是否具有较正常组织更丰富的血供,而这正是肿瘤组织的特征。较X线、常规CT可获得更多骨微细变化及周围软组织病变信息。5.2.4 MRI检查诊断骨转移的敏感性和特异性均高,能通过横断、冠状、矢状位多角度观察,能详细了解解剖结构而广泛应用于临床。恶性肿瘤通过血液循环转移至骨,首先先侵犯骨髓(高信号),与骨皮质破坏区形成良好对比,对早期病理改变有较高敏感性,但应与化疗后骨髓局灶性反应性改变相鉴别。应当注意的是许多髓腔MRI信号改变并不是由于肿瘤侵及造成。MRI显示骨髓和软组织解剖清晰,伴脊柱神经压迫症状时首选MRI。但其价格较贵、扫描范围局限,需恰当选择。当判断骨转移时ECT结合X线仍不能确定时,可行MRI检查提供间接证据。5.2.5 骨活组织检查病理学是诊断肺癌骨转移的金标准。其原则和指征:如肺癌诊断明确,且全身多发骨破坏(椎体、骨盆、长骨),活检为非必须操作;肺癌诊断明确,但仅出现孤立的骨破坏灶,应积极穿刺活检,明确诊断。骨转移病灶的活检遵循肌肉骨骼系统肿瘤的活检原则,穿刺针抽取肿瘤组织,偶有切开活检,活检切口需与将来手术切口一致,有利于切除活检的污染伤口或穿刺针道。骨骼在取活检开窗时,尽可能取圆形窗,以减少病理骨折发生的危险。活检后填充骨水泥,减少出血。术后压迫止血,忌放置引流管,以免造成肿瘤局部播散。为证明取材部位正确性,肢体活检应在影像增强仪下进行;躯干、脊柱椎体、腰骶部病变应在CT引导进行。骨活检过程中需注意避免造成病理性骨折。5.2.6 骨代谢的生物化学标记(Bone Biomarkers)可反映骨转移过程中骨吸收和形成的速度,提示骨破坏和修复程度。是近期发现的具有潜在的用于诊断及监控疾病进展的新技术,但因目前尚无前瞻性研究,除碱性磷酸酶(ALP)外,暂不建议临床常规使用。①反映溶骨代谢水平的标记: I型胶原羧基末端肽(ICTP)、I型胶原N末端肽(NTX)、I型胶原α1羧基末端肽(CTX)、骨唾液蛋白(BSP)等;②反映成骨代谢水平的标记:骨特异性碱性磷酸酶(BALP)、碱性磷酸酶(ALP)、I型溶胶原N末端肽(PINP)等[28,29]。5.3 诊断标准肺癌骨转移的诊断应满足以下两个条件之一:(1)临床或病理诊断肺癌,骨病变活检符合肺癌转移;(2)肺癌病理诊断明确,具有典型的骨转移影像学表现。5.4 诊断流程a. 骨转移的临床表现: 骨疼痛、活动障碍、病理性骨折、脊髓压迫及脊神经压迫、高钙血症等; b. 中晚期恶性肿瘤及高风险发生骨转移的恶性肿瘤; c.由于该检查费用昂贵,因此不推荐作为常规检查。6 治疗治疗肺癌骨转移的目标是提高生活质量、延长生命、缓解症状及心理痛苦、预防或处理病理性骨折、解除神经压迫等骨相关事件。肺癌出现骨转移时即为全身性疾病,应采取以全身治疗为主的综合治疗方式,包括:肺癌(原发病)的系统治疗(化疗及分子靶向治疗)、放疗、手术、止痛、双膦酸盐和心理支持治疗。治疗原则:以全身治疗为主,其中化疗、分子靶向治疗可作为肺癌的抗肿瘤治疗方式,具体原则可参照原发性肺癌诊疗规范(2011版)。合理的局部治疗可以更好的控制骨转移相关症状,其中手术是治疗孤立骨转移灶的积极手段,而放射治疗也是有效的局部治疗手段。双膦酸盐可以预防和延缓SRE的发生。对症止痛治疗可明显改善患者的生活质量。应根据患者的机体状况、肿瘤病理学类型、病变累及范围(临床分期)和发展趋势,采取多学科综合治疗(MDT)模式,有计划、合理的制定个体化综合治疗方案。6.1 化疗及分子靶向治疗6.1.1 化疗肺癌骨转移患者治疗前一般情况评估见附件2(PS评分)。化疗适应症:PS评分≤2分(附件3,ZPS评分,5分法),重要器官功能可耐受化疗。对于小细胞肺癌(smallcell lung cancer, SCLC)的化疗PS评分可放宽至3分含铂双药联合化疗是晚期肺癌患者的标准一线方案,在缓解率和生存期方面均显著优于单药方案。研究表明,对肺癌原发灶有效的化疗药物(联合铂类的第三代双药方案,如长春瑞滨联合铂类-NP方案、吉西他滨联合铂类-GP方案、紫杉醇联合铂类-TP方案、多西他赛联合铂类-DP方案),对骨转移灶并非一定有效,故骨转移灶的局部治疗仍是不可或缺的治疗方式;三药方案能够提高化疗的有效率,但毒性有所增加,且不能改善患者总生存;非铂方案可作为不能耐受铂类毒性患者的一线方案。全身化疗可改善患者一般情况,提高生活质量。对于骨转移,一般需同时联合双膦酸盐药物,具体参考见《NCCN非小细胞肺癌临床实践指南》中复发和转移一章及《原发性肺癌诊疗规范(2011版)》[22,30],鼓励患者参加临床试验。6.1.2 分子靶向治疗肺癌的分子靶向治疗是针对可能导致细胞癌变的驱动基因,从分子水平上阻断肿瘤信号传导通路,从而抑制肿瘤细胞生长,诱导凋亡,甚至使其完全消退的全新的生物治疗模式。根据药物的作用靶点,肺癌常用的分子靶向治疗药物包括:一) 以EGFR突变为靶点表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(Epidermal Growth Factor Receptor TyrosineKinase, EGFR-TKI),如厄洛替尼、吉非替尼、埃克替尼,在具有EGFR基因敏感突变的非小细胞肺癌患者中的疗效已经得到肯定。对携带EGFR基因敏感突变的非小细胞肺癌骨转移患者,EGFR-TKI可作为一线治疗方案。(二) 以EML4-ALK融合基因为靶点中国非选择性非小细胞肺癌人群EML4-ALK(棘皮动物微管相关蛋白样4-间变性淋巴瘤激酶,Echinoderm Microtubule -Associated-Protein-Like 4-Anaplastic Lymphoma Kinase)融合基因发生率约为4%。克唑替尼是ALK(间变性淋巴瘤激酶,anaplastic lymphoma kinase)、MET和ROS-1(C-ROS原癌基因1酪氨酸激酶,C-Ros Oncogene 1 receptor tyrosinekinase)酪氨酸激酶的抑制剂,对有EML4-ALK融合基因的晚期非小细胞肺癌患者的疾病控制率可达60%-70%,已经成为继EGFR-TKI后又一种具有明确分子靶点和疗效预测标志的靶向药物。(三) 以VEGF为靶点的治疗贝伐单抗是人源化抗血管内皮生长因子受体(Vascular Endothelial Growth FactorReceptor, VEGFR)的单克隆抗体,可以与VEGF结合,使之不能与受体结合,抑制肿瘤新生血管形成。在非鳞型非小细胞肺癌贝伐单抗与化疗联合应用能够提高非鳞型非小细胞肺癌的疗效并延长患者生存。贝伐单抗联合含铂双药化疗药物是目前晚期非鳞型非小细胞肺癌的标准一线治疗方案之一。6.2 放射治疗放射治疗是肺癌骨转移有效的治疗方法之一,能够减轻/消除症状、改善生活质量、延长生存,还能预防病理性骨折和脊髓压迫的发生及缓解脊髓压迫症状。放射治疗包括外照射和放射性核素治疗两类。6.2.1 体外放射治疗体外放射治疗是肺癌骨转移姑息性放疗的首选方法,对经化疗和双膦酸盐治疗后仍无法缓解的顽固性疼痛、椎体不稳、即将发生病理性骨折和脊髓压迫症的患者(对于已有明显脊髓压迫可先请神经外科确定有无手术指征),局部放疗可迅速有效地缓解骨破坏和软组织病变导致的疼痛。对于长骨骨折病人,放疗可有效控制疼痛,并有可能促进骨折愈合。双膦酸盐阻止肿瘤细胞由G2期和M期向S期转换,使细胞停滞于放疗敏感的细胞周期时段延长,故可常规联用双膦酸盐以增强骨转移灶对放疗的敏感性[31,32]。(一) 治疗前评估患者全身症状及其他部位肿瘤情况评价:①患者全身状况及其他部位肿瘤情况评价:1)PS评分<2,全身病变稳定:较高剂量较长时间;2)ps评分2-3,其他部位进展:较低剂量较短时间;②骨转移部位:1)承重骨即使无症状亦可预防照射;2)非承重骨其他治疗手段缓解疼痛症状无效、影响功能。< p="">(二) 体外放射治疗适应症:①有疼痛症状的骨转移灶,缓解疼痛及恢复功能;②选择性的用于负重部位骨转移的姑息性放疗(如脊柱或股骨转移)[12,33]。骨痛需要放疗的SRE定义:①非承重骨的骨转移,伴骨痛(VAS≥4分),经中度止痛药无效而接受放疗属于SRE;②承重骨骨转移,伴疼痛(VAS≥4分)接受放疗属于SRE;③承重骨骨转移无疼痛,但有明显骨质破坏而接受放疗则属于伴随治疗。(三) 体外放射治疗常用剂量及分割方法(选择下列方法之一):①300 cGy/次,共10次;②400 cGy/次,共6次;③400 cGy/次,共5次;④800 cGy/次,单次照射(顽固性疼痛、已发生或即将发生的病理性骨折的患者,推荐剂量为8Gy/次-10 Gy/次)。(四) 单次放射及多次放射的适应症:单次放射适用于:①用于非中线骨转移;②行动不便急需解决骨痛的患者。多次放射适用于:①因其他治疗止痛无效因疼痛需要放疗的骨转移患者;②有骨折风险患者。对大多数无椎体骨或重要结构骨转移的初治骨转移瘤患者,可推荐单次大剂量放疗[33]。但再放疗和病理性骨折的发生率高于分次放疗。推荐单次放疗用于活动及搬运困难的晚期肺癌骨转移患者[34]。(五) 疗效评价:①疼痛改善程度:完全缓解,指疼痛明显减轻或基本消失,恢复正常活动,基本可以不用止痛药;部分缓解,指疼痛减轻,止痛药使用明显减少。因骨转移所导致的功能障碍部分缓解;无效,疼痛略减轻或无明显缓解,止痛药物剂量不能减少。②影像学检查。6.2.2 放射性核素治疗放射性核素治疗是肺癌骨转移的一种有效的治疗手段。放射性核素治疗应严格掌握适应症,不能优先选择。主要是由于部分患者放射性核素治疗后会出现明显的骨髓抑制且恢复较慢,影响化疗等后续全身治疗。因此,放射性核素治疗前应影像学确认,多学科共同评估,为患者选择合适的治疗及恰当的治疗时机。(一) 分类目前骨转移癌放射性核素治疗的常用药物包括:89Sr和153Sm。89Sr:是骨转移内科放射治疗中最常用的核素药物,半衰期50.6天,组织中最大射程6.67 mm,发射纯β射线,化学性质类似于钙,聚集在成骨活跃的部位。153Sm:半衰期46.3小时,组织中射程3.4 mm,发射β及γ射线。(二) 适应症及禁忌症适应症:①骨转移肿瘤患者伴有明显骨痛;②经临床、CT或MRI、全身骨显像和病理确诊多发骨转移肿瘤,尤其是前列腺癌、乳癌和肺癌骨转移患者且全身骨ECT显像病灶处有放射性浓聚;③原发性骨肿瘤未能手术切除或残留者,或伴转移者;④WBC>3.5×109/L,PLT>80×109/L。禁忌症:①骨显像示转移灶仅为溶骨型冷区;②严重骨髓、肝、肾功能障碍的患者;③近期(6周内)进行过细胞毒药物治疗的患者。(三) 注意事项:①与最后一次化疗或放疗时间间隔一个月为宜;②因骨髓抑制风险较高,恢复较慢(约12周),治疗前行血常规及肝肾功能等常规检查;③治疗前需取得CT或MRI、全身骨显像或行局部活检组织学证实骨转移。(四) 常用剂量及方法89Sr的常用剂量为1.48 MBq(40μCi)/kg体重,或(111-148)MBq(3 mCi-4 mCi)/次,3个-6个月后可重复应用;153Sm的常用剂量为(18.5-22)MBq/kg体重(总量不超过40 mCi),2个-3个月后可重复应用。给药方法:一次静脉注射。(五) 疗效评价对肺癌骨转移尤其是多发性转移灶有明显疗效,可使部分骨转移灶缩小或消失。通过破坏肿瘤组织缓解骨痛,但镇痛效果起始时间不定,多在用药后1-2周开始起效。
肺癌的诊断首先需要的就是病理结果。有些人因为身体不舒服去拍片子,或者偶然体检发现肺里面有阴影。然而,就单纯从影像学来看,无法明确判断该阴影或肿物是否是肺癌。它有可能是结核,也有可能是炎症,还有可能是风湿免疫方面的疾病。为了明确这个阴影的良恶性,最根本的就是病理诊断结果。在临床实践中将良性疾病当恶性肿瘤治疗是不能接受的。获取病理的方式有很多,如通过手术切除获得病理标本,或通过支气管镜检查或CT引导下的穿刺取病理,还有可能是淋巴结切除活检,或痰液检查等。通常推荐先行非创伤性的检查,其次是创伤小的检查。最终,病理检查会生成一个病理报告,上面会有一系列的病理诊断结果。最起码的内容应该包括肿瘤是腺癌还是鳞癌,还是小细胞肺癌等。患者就诊时,一定要携带曾经的病理报告。对于当地诊断不太明确或存在疑虑的病例,最好能从当地医院病理科借出切片,来我院重新病理会诊。另外,就诊时,如果仅仅希望获得一个治疗方案,仍回当地治疗的患者,可不一定携带病理切片。但是,如果希望今后在医科院肿瘤医院治疗的患者,最好将切片借出来,携带切片就诊。
肺癌的分子靶向治疗是近年来非常活跃的研究领域。肺癌的分子靶向治疗是根据肺癌发生过程中的不同靶点而开发出来的药物,其中最重要的有四个靶点:EGFR突变、EML-ALK突变、ROS1突变、c-MET突变,这四个方面的基因突变,相对应的都有分子靶向药物。 第一种药物叫小分子酪氨酸激酶抑制剂,称为TKI,分子靶向药物TKI有一代、二代、三代药物。 对于EGFR有突变的,最常见的突变是19和21外显子突变,对达到90%左右的突变率的患者,可以采取一代TKI,如吉非替尼、厄洛替尼等治疗,可以达到很好的效果。在靶向治疗应用过程中,不可避免会出现耐药,耐药有60%的概率与T790M突变有关, 三代TKI药物如奥希替尼治疗可以达到很好的效果。对于ALK基因突变的患者,可以用克唑替尼,及新一代的劳拉替尼、Brigatinib等治疗,也可以起到非常好的作用。 总体来讲肺癌的分子靶向治疗种类比较多,品种也比较多,需要医生和患者做出很明确的了解和选择。应用过程中间,及时进行分子靶标检测很重要,这种检测不仅仅是一次性的,可能在治疗过程中间,要不断地进行靶标改变后的追踪,才能准确选择靶向治疗,达到很好的治疗效果。近年来我国肺癌的分子靶向治疗,有比较新的突破性进展。 其中一个药物叫安罗替尼,安罗替尼是多靶点的分子靶向治疗药物,靶点大体上分三个:1、EGFR突变;2、FGFR突变;3、PDGF突变。这种突变都是安罗替尼的靶点。当前ALTER0303的研究已经充分证实了安罗替尼在非小细胞肺癌中明确的治疗作用。 肺癌的免疫治疗靶点叫检测点抑制剂,检测点PD-1单抗程序性死亡受体靶点,通过此靶点的抑制剂,可以激活体内的免疫细胞,从而对肺癌达到很好的治疗作用。相对应的药物有PD-1单抗、PD-L1单抗。对应药物有纳武单抗、Keytruda、阿特珠单抗等,这些药物在肺癌的治疗中,也呈现出良好的治疗效果。在分子靶向治疗、化疗等效果不好的时候,在PD-L1高表达的人群或者是肿瘤突变负荷有明显增高的情况下,可以使用免疫PD-1单抗等药物治疗,也可以达到非常好的治疗效果,甚至可以让晚期肺癌患者生存期突破四年以上,达到近乎慢性病的治疗效果。
抗血管生成是临床治疗肿瘤的主要手段之一,然而单纯抗血管生成治疗可诱导肿瘤细胞高表达PD-L1,进而抑制淋巴细胞对肿瘤细胞的杀伤作用(Campesato et al., 2017 Ann Transl Med 5:497)。联合使用抗血管生成与抗PD-1或抗PD-L1治疗,有可能会获得更佳的治疗效果。这一点最近已在乳腺癌及胰腺癌肿瘤动物模型上得到了证实(Allen et al., 2017 Sci Transl Med 9:385)。 将肿瘤微环境中的肿瘤细胞 、TEC及免疫淋巴细胞三者统筹兼顾的联合治疗(肿瘤免疫治疗+抗血管生成)已成为肿瘤治疗的重要手段。然而肿瘤的高度异质性造成了联合治疗的效果会因瘤种不同及患者个体不同而有很大差异。因此精准治疗显得尤为重要,而精准治疗的首要前提是必须具备“个体化精准检测”的有效实验手段。如何同时评估免疫治疗和抗血管生成药物的疗效是目前困扰临床的最大问题。因缺乏相关检测技术手段,迄今为止国内外没有任何相关研究报道。本课题应用SE-i·FISH?技术同步联合检测PD-L1+ CTC与CTEC,并在分子水平探究其对免疫治疗敏感和耐药特性,取得的重要成果在国际上填补了此领域的空白。 为了准确筛选适于免疫治疗的肿瘤患者、有效制定个体化治疗方案、以及全面客观评估肿瘤免疫治疗或联合其它治疗手段的疗效 (包括放化疗、靶向、介入、抗血管生成等),相关液体活检已不应该再局限于以往单一的PD-L1+ CTC检测,而是将PD-L1+ CTC与PD-L1+ CTEC 进行联合检测与综合考量,这将为人们在肿瘤防治及研究等领域提供全新的视角以及更加完整、客观的实时性检测结果。 6-通道SE-i·FISH同步原位检测 Vimentin+ 及PD-L1+ CTCs 与CTECs
肺癌转移常见的部位有什么?很多的人都非常的害怕肺癌疾病,因为肺癌疾病的死亡率是非常的高的,并且发病率也在不断的提高,如果患者患上肺癌疾病的话,还需要承受非常多的痛苦。那么肺癌转移常见的部位有什么呢?我们一起了解一下吧!1肺癌脑转移如果患者患上肺癌疾病,没有及时的控制的话,导致肺癌转移,有可能会出现脑转移。肺癌病人出现无原因的头疼、呕吐、视觉障碍以及性格、脾气改变可能为肺癌转移到脑部引起的颅内高压或脑神经受损所致。常见于小细胞肺癌、腺癌类型。头痛为最常见的症状,呕吐多出现在头痛激烈时,特点为喷射性呕吐;视力障碍则说明肿瘤已经影响压迫或侵犯到视神经,除上述常见症状之外,肺癌脑转移还可出现复发、阵发性黑蒙、猝倒、意识障碍、血压增高、脉搏减慢、严重者可因肿瘤压迫产生脑疝导致呼吸停止,危及病人的生命。另外,近年来由于对肺癌病员脑CT检查的普遍应用,发现了许多无症状的脑转移患者,为治疗赢得了时间。因此对诊断为肺癌的病员脑CT应列为常规检查,以尽早发现脑转移。2肺癌骨转移还有很多的人会出现骨转移,给我们的骨骼造成非常大的伤害,所以患者需要及时的治疗。大约有50%肺癌病人最终会出现多个部位的骨转移。骨转移早期一般无任何症状,骨同位素扫描可发现有病变的骨骼。骨转移症状与肿瘤转移的部位、数量有关,如肺癌肋骨转移引起的胸痛,多表现为胸壁部位局限的、有明确压痛点的疼痛。脊髓转移引起后背部正中或病变部位疼痛,而四肢或躯干的骨转移引起该部位的局限性疼痛。骨转移并非威胁肺癌病员生命的直接原因,但如肿瘤转移到机体承重骨如颈椎、胸椎、腰椎等部位则可造成瘫痪的严重后果。因此对肺癌出现骨转移患者应及时治疗。3肺癌肝转移肝脏也是肺癌常见的转移的部位,当患者的肺癌转移到肝脏的时候,会出现肝脏的疼痛,患者需要及时的治疗。肝脏也是肺癌常见的转移部位,约有28-33%的肺癌出现肝转移。肝转移是原发性肺癌的癌细胞脱落后通过血液循环侵入肝脏并在肝脏种植生长,肝转移可以是单发或多个结节转移灶。最常见的症状为肝区疼痛,为持续性涨痛,同时可伴有食欲不振,消化不良等肝功能受损的表现。4肺癌肾及肾上腺转移肾及肾上腺均是肺癌晚期出现血道转移的结果,约有17%-20%的肺癌病员出现肾及肾上腺转移,患者常无症状,有部分病员可出现肾区涨痛,但很少出现影响肾功能。5肺癌其它部位转移肺癌除上述几种常见转移部位外,较少见的转移部位有皮肤、皮下组织、肌肉、腹腔内、心脏等部位的转移,症状常与转移部位相关。如转移到心脏可出现胸闷、心悸甚至气急、晕厥、心律紊乱等症状。